Cirrose hepática, o Prognóstico Para a cirrose.

Cirrose hepática, o Prognóstico Para a cirrose.

Cirrose hepática, o Prognóstico Para a cirrose.

Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Beth Israel Deaconess Medical Center, da Harvard Medical School, Boston, MA

Endereço para correspondência: Detlef Schuppan, M.D. Ph.D. Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Beth Israel Deaconess Medical Center, da Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston, MA 02215, telefone: 001-617-6672371, fax: 001-617-6672767, e-mail: ude.dravrah. cmdib @appuhcsd

Palavras-chave: adefovir, alcool, agente, angiogénese, antifibrótico, antioxidante, ascite, auto-imune, faça ducto biliar, biomarcador, biopsia, óssea medula, quimiocina, Child-Pugh, cirrose, colagénio, contraste, CT, CTGF, citocina, encefalopatia, endotélio , entecavir, epidemiologia, epitélio, varizes esofágicas, extracelular Matriz, Fracasso, fibroblastos, fibrogênese, fibrolysis, FibroScan, fibrose, FibroTest, glitazona, Grau, Fator de Crescimento, hepatite B, hepatite C, hepatocitos, HCC, carcinoma hepatocelulares, síndrome hepatopulmonar , síndrome hepato-renal, HGF, histona-deacetilase, HIV, ácido hialurônico, hipertensão, imagiologia, Inflamação, inibidor, interferon, lamivudine, Fígado, MELD, MMP, magnética Ressonância, miofibroblastos, NASH, Historia natural, Não invasivo, PDGF, portal , hipertensão portopulmonar, Prevalência, procolágeno, progenitor, Prognóstico, proteoglicanos, renal, Reversão, sepse, marcador sérico, sinusoid, palco, Células estreladas, Células-tronco, a telbivudina, TGF beta, terapia, TIMP, TIPSS, transplante, treatment, ultra-som, VEGF, vírus

Versão editada finais da edição of this article ESTÁ available in Lancet

Introdução

Patogênese e fisiopatologia da cirrose

Vasculares e alterações de Arquitetura em cirrose

Epidemiologia

A Prevalência Exata de cirrose em Todo o Mundo E Desconhecida. Prevalência de cirrose foi Estimada em 0,15% UO 400.000 Nos EUA (7), Onde foi Responsável POR Mais de 25.000 mortes e 373.000 altas hospitalares em 1998 (8). ESTA PODE Ser Uma subestimação, pois reconhecemos a Alta Prevalência de cirrose NÃO diagnosticada, tanto Nash e hepatite C. Números semelhantes were relatados na Europa, e Os Números São AINDA Mais altos na maioria dos Países Asiáticos e Africanos, Onde a UO hepatite B C Frequentes São virais. Desde cirrose compensada, MUITAS vezes passa despercebido POR Longos periodos de tempo, Uma Estimativa Razoável E that Até 1% da População PODE ter cirrose histológica.

A etiologia da cirrose

Características Clínicas de cirrose

Apresentação clínica

Sinais Físicos e laboratoriais gerais Que São frequentemente encontrados na cirrose estao resumidos na Tabelas 1 1 e 2 2.

Resultados laboratoriais Em Cirrose

Imagiologia de cirrose

A ultra-sonografia, tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (MRI) Não São sensíveis parágrafo detectar cirrose e diagnóstico AINDA última Depende de histologia. No entanto, A SUA especificidade e Alta when Uma causa óbvia ESTÁ Presente e imagiologia Revela Uma textura inhomogeous hepática OU superficie, veia hepática rarefeita central, hum lobo caudado alargada, esplenomegalia OU Veias colaterais (29). No entanto, OUTRAS etiologias, Como uma trombose da veia porta, Doenças Parasitárias UO neoplasias hematológicas Excluídos SER precisam, e Achados radiológicos Normais NÃO excluem cirrose compensada. O diretor papel da radiografia E parágrafo a detecção e Quantificação de Complicações de cirrose hepática, Isto É, ascite, HCC, e hepática OU trombose da veia porta.

convencional CT e MRI Não São Úteis parágrafo Definir a Gravidade da cirrose (37), enquanto CT helicoidal e Ressonância Magnética com contraste São como Modalidades de ESCOLHA QUANDO HCC UO lesões vasculares São suspeitos (38). Em Uma Comparação RM foi superior uns TC helicoidal Para uma detecção de Pequenas HCC fazer * Tamanho de 1-2 cm (39). RM also foi demonstrado Ser Eficaz na Determinação de ferro hepático e Teor de Gordura em hemocromatose e esteatose hepática, respectively (40, 41).

A biópsia hepática

História Natural e Prognóstico

A História Natural da cirrose E Dependente tanto a etiologia e o Tratamento da causa subjacente. Como taxas Anuais de descompensação estao 4% parágrafo HCV, 10% PARA O VHB ea Incidência de HCC E between 2-7% Ao ano. Descompensação na cirrose alcoólica com OSU continuado de Álcool E AINDA Mais Rápida e, MUITAS vezes Associada à hepatite alcoólica em hum Fundo de cirrose. Uma vez Que tenha ocorrido uma descompensação, um Mortalidade SEM Transplante e Tao do Elevada Quanto 85% Ao Longo de 5 anos.

Child-Pugh Turcotte (CPT) classificação

Tratamento e Reversibilidade da cirrose

Causal

Eliminação do gatilho (s) Que conduzem a cirrose E susceptível de retardar a Progressão de Uma classe Mais Elevada de CPT e Pará Recolher um Incidência de carcinoma hepatocelular. Há Evidências de Que o Tratamento causal PODE MESMO inversor cirrose, embora em Alguns Relatórios da Variabilidade de Amostragem NÃO PODE Ser excluída.

Os patients com alcoólica cirrose devem abster-se, JA Que o Álcool Continuação unidades de consumo da hepatite that favorece fibrogênese hepática e descompensação (54 -56). A hepática Função, MUITAS vezes Piora NAS Primeiras 2-3 Semanas de Retirada, Uma Vez Que o Álcool TEM UM Efeito imunossupressor (57).

Os patients com compensada replicante HCV-cirrose Beneficiári de hum Tratamento interferão com antiviral. erradicação e viral, Por conseguinte, um Risco Reduzido de descompensação hepática e carcinoma hepatocelular PODE Ser alcançado em cerca de 40 e 70% dos Doentes COM genótipos 1 e 2 ou 3, respectively (58). Em Uma RECENTE meta-Análise de 75 de 153 cirróticos comprovados POR biópsia mostrou Reversão da cirrose na biópsia APOS Tratamento Bem sucedido (59), mas OS Resultados precisam de conformação, Tendo em Conta a Variabilidade de Amostragem biópsia. Até Que Ponto a Manutenção interferon POR 3-4 ano PODE impedir a descompensação hepática OU carcinoma hepatocelular em Pacientes com Estágio 3 ou 4 fibrose that NÃO responderam à terapia com interferon-ribavirin atualmente E avaliada em Grandes Estudos prospectivos (HALT-C, EPIC- 3 e COPILOT) (58).

Complicações da cirrose

Uma Análise detalhada das Complicações da cirrose ESTÁ Além do escopo article of this. Grandes avanços were Feitos Nos Últimos ano para Prevenir e TRATAR como Complicações Comuns de cirrose, Como sangramento de varizes, ascite, peritonite bacteriana Espontânea e encefalopatia (72 -78. Tabela 5). E Importante Notar that como Infecções bacterianas São Frequentes, especialmente EM cirróticos descompensados, exacerbando uma hepática Disfunção, encefalopatia e hipertensão portal e sublinhando a necessidade de Vigilância e Tratamento antibiótico Rigorosa na cirrose. translocação bacteriana Melhorada a Partir do intestino, Uma Função imunitária comprometida e Uma Libertação excessiva de citoquinas pró-inflamatórias TEM Sido Implicados NA patogénese da síndroma inflamatório sistémico Associado à cirrose (79). Um Exemplo E uma incapacidade de Controlar uma hemorragia POR varizes de esôfago com a Infecção bacteriana Associada (80).

Complicações da cirrose, o SUA Prevenção e Tratamento

hepatocelular carcinoma

Fatores de risco parágrafo carcinoma hepatocelular

Triagem parágrafo HCC E UMA das Tarefas Mais IMPORTANTES Para acompanhar OS PACIENTES COM cirrose. orientações AASLD e EASL Atuais recomendam Pelo Menos hum rastreio anual parágrafo HCC em patients com cirrose usando Imagens com ultra-som, tomografia Computadorizada trifásico OU gadolínio MRI (86 -88). O soro de alfa-fetoproteína, uma qua e Um Componente integrante de Algoritmos de rastreio Anteriores, Não E Recomendado devido à SUA fraca Sensibilidade e especificidade. Uma Vez HCC E detectada, Varias Modalidades de Tratamento estao Disponíveis, Que dependem fazer * Tamanho do tumor, numero de Tumores e expertise local. No Paciente Não-cirrótico, a ressecção Cirúrgica E UMA Opção e PODE Ser curativa. No entanto, a maioria dos patients com cirrose NÃO vai tolerar ressecção hepática UO ter lesões microscópicas Satélites, ea Melhor Opção Para a cura e Com o transplante de Fígado. Os criterios de Milão TEM sugerido that uma taxa de Mortalidade e recorrência de HCC E aceitável se Transplante de Fígado E realizada tanto parágrafo hum cinco centimetros tumor solitário de Diâmetro OU NÃO Mais de 3 Tumores com o Maior 3 centimetros sor de Diâmetro. Tratamentos Alternativos Para patients com CHC that NÃO cumprem OS criterios parágrafo a ressecção Cirúrgica OU transplante São ablação POR radiofrequência, quimioembolização, ablação POR Álcool e radioterapia cyberknife (86 -88). Seleção dessas Modalidades Depende de especialização e locais Ensaios randomizados that sugerem that they melhoram a Sobrevivência a Longo Prazo São escassos.

O transplante de Fígado

A terapia definitiva parágrafo Doença hepática e cirrose Estágio Final E o transplante de Fígado. Indicações e contra-Indicações parágrafo Transplante de Fígado São apresentados na Tabela 5. Os Dados de Sobrevivência Mais Recentes da Rede Unida de Compartilhamento de Órgãos (UNOS) indica Uma Sobrevivência de 1 ano de 83%, Uma Sobrevivência de 70% de 5 anos e Uma sobrevida de 61% 8 anos (91). A Melhor Sobrevivência E em Pacientes Que estao em casa Há nenhum momento fazem transplante em Comparação com aqueles Que estao nenhum hospital UO na UTI. Um grande Avanço sem transplante de Fígado foi a Melhoria sem Tratamento com imunossupressores para quê a Perda do enxerto de rejeição ágora E relativamente rara (92, 93). Como principais Questões Que permanecem soluçar OS Cuidados fazer pós-transplante de Fígado do Paciente São Doença Recorrente sem transplante, particularmente HCV, e como consequencias a Longo Prazo de Agentes imunossupressores, Como hipertensão, hiperlipidemia e Doença renal.

AVANÇOS e Direções Futuras

patologia molecular da fibrose hepática e cirrose

Iniciação e Manutenção da fibrogênese

A predisposição genética Pará uma cirrose

Viabilidade de Reversão farmacológica de cirrose

Marcadores Não-invasivos de fibrogênese e fibrolysis

Não-invasivos Marcadores sorológicos parágrafo transversalmente fibrose Estágio Fígado (113 -123) TEM SIDO extensivamente revisado (124 -126). Embora Exibindo potencial, sobretudo PARA O diagnóstico de cirrose, Nenhum satisfaz OS criterios parágrafo hum marcador de fibrose substituto ideal (Tabela 8). Um Problema E a heterogeneidade de Doenças do Fígado, com Diferentes Estágios de Estar Presente em Diferentes áreas do Fígado, particularmente between como Etapas 1 a Estes Marcadores Quer refletir a Função hepática (113 -119) Volume OU 3. de Negócios da ECM (120 -123) (Tabela 9). Combinações TEM SIDO desenvolvidos desde há hum Único biomarcador TEM Sensibilidade e especificidade adequadas. Infelizmente, Marcadores Atuais de soro derivadas de ECM correlacionar principalmente com Estágio de fibrose, e em menor grau com fibrogênese. Consideramos Que o Desempenho da maioria destes biomarcadores Para Ser semelhante com Uma Precisão de diagnóstico Que se aproxima de 80% Para a diferenciação Entre fibrose leve (Metavir F0 / 1) e fibrose Moderada a Grave (F2-4). No entanto, o Desempenho E consistentemente Melhor em Ambos OS Espectros de Doença de fibrose sem uma cirrose, e Mais Importante, parágrafo um Previsão de cirrose.

Características desejadas de Marcadores NÃO invasivos de fibrose hepática

Medição hepática elasticidade (Fibroscan®) (42, 126, 127) em Combinação com Estes índices de soro PODEM originar Uma Melhor Previsão da fibrose histológica fazer that Quer uma Testar Sozinho (126), e Um Estudo RECENTE mostrou that Fibroscan® foi Ao superiores FibroTest em patients com hepatite C com transaminases persistentemente Normais UO Baixos (127).

Vários destes testes estao ágora available PARA O USO na Prática Clínica e há hum papel clínico parágrafo Marcadores de fibrose substitutos. Um algoritmo simples parágrafo a utilização de biomarcadores E dado na Figura 2. O foco Importante Para a Pesquisa e identificar Novos biomarcadores Que permitam uma Avaliação fazer Dinâmico Processos de fibrogênese e fibrolysis, um Fim de monitorar O Efeito das Terapias antifibróticas EM patients. ISTO PODE Ser alcançado com a proteómica fazer glycomics OU Soro (128. 129), or Novas Técnicas de Imagem Para a Avaliação da Sensibilidade da fibrogênese REPRESENTANDO Todo o Fígado. Tais Técnicas poderia Ser baseada em CT OU Imagens de Ressonância Magnética com a utilização de Meios de contraste Que o Alvo activado HSC. A SUA Validação provavelmente requer Uma Análise Paralela fazer transcriptoma Fígado de patients com Progressão lenta OU Rápida fibrose (130), Uma Abordagem Que requer Amostragem invasiva fazer Tecido fazer Fígado.

Reversão farmacológica e celular da fibrose hepática e cirrose

Numerosos Agentes com Efeitos fibróticos destacados diretores e indirectos comprovados em animais Experimentais Que merecem testículos Clínicos (98, 131 -134), e como terapias de Reversão Eficientes provável exigir Combinações de fármacos antifibróticas (Quadro 10. A Figura 4). É de notar, MUITOS antifibrotics potenciais possuem hum perfil de Segurança Razoável, enquanto a SUA Segurança a Longo Prazo em patients com cirrose TEM de Ser Comprovada. No entanto, a Optimização de Tal e Tratamento Depende Fortemente Da Disponibilidade de Marcadores OU Técnicas Não-invasivas sensíveis that permitem A SUA testículos Rápidos EM Baixos Números de patients.

Abordagens antifibróticas e candidatos a terapia de Combinação

Resumo

MUITOS avanços Tem ocorrido nenhum clínico cuidado de patients com cirrose e como Complicações de Hepatopatias crônicas. A maioria destes TEM-SE CENTRADO sem Tratamento da causa subjacente da cirrose e Tratamento de Complicações de hipertensão portal. Próximos OS 10 anos PODEM ver-nsa Centrar-se na Prevenção e Tratamento de cirrose Primária. Exemplos São o Uso de testículos Não-invasivos parágrafo triagem de Fases Anteriores da fibrose e Pará monitorar Efeitos de drogas antifibróticas e segmentação farmacológica das vias Fibrogênese. Células-tronco OU transplante de hepatocitos visando a reconstituição da Função hepática PODE tornar-se Uma Realidade clínica. Continuação Pesquisa básica e clínica E fundamentais Para Ser Capaz de Finalmente removedor de uma cirrose Como Uma Condição irreversível e hum dos principais Contribuintes parágrafo a morbidade e Mortalidade em NOSSOS patients.

Utilização de biomarcadores PARA O estadiamento da fibrose hepática e diagnóstico de cirrose

Notas de rodapé

Disclaimer do Produto: Este e Um Arquivo PDF de hum manuscrito inédito Que foi aceite parágrafo Publicação. Como hum Serviço AOS NOSSOS Clientes Estamos oferecendo this Versão inicial do manuscrito. O manuscrito Será, submetido a edição de texto, diagramação e Revisão da prova Resultante Antes de Ser publicado na SUA forma citável final. Por favor, nota that de Durante Erros OS do Processo de Produção PODE Ser Descoberto O Que poderia afetar o Conteúdo e Todas como isenções Legais Que se aplicam à revista pertencem.

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